GSA Meldebogen Heilpraktiker

Angaben zur Person

Anrede

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Geburtsort

Postleitzahl*

Ort*

Straße*

Hausnummer*

E-Mail*

Telefon

Beruf/Tätigkeit

Bezeichnung*

Erlaubnisurkunde hochladen*

Ausstellungsdatum der Erlaubnis*

Ausstellungsbehörde*

Praxisname

Tätigkeit ab*

Anschrift der Praxis (Straße und Hausnummer, PLZ und Ort)*

Telefon*

E-Mail

Webseite

Social-Media-Auftritte (z. B. Facebook, Instagram, YouTube)

Haftpflichtversicherung: Bescheinigung nach § 113 Abs. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes als Anlage beigefügt?
(Der Versicherer hat dem Versicherungsnehmer unter Angabe der Versicherungssumme zu bescheinigen, dass eine zur bezeichnenden Rechtsvorschrift entsprechende Pflichtversicherung besteht.)*

Ja

Nein

Bescheinigung hochladen*

Welche Methoden führen Sie in Ihrer Praxis durch?*

Führen Sie in Ihrer Praxis invasive Methoden (Verletzungen des menschlichen Körpers, z. B. durch Nadeln, Schnitte …) durch?*

Ja

Nein

Welche invasiven Methoden führen Sie in Ihrer Praxis durch?*

Verwenden Sie ausschließlich Einmalmaterial (keine Wiederaufbereitung)?*

Ja

Nein

Welche Instrumente/Geräte bereiten Sie auf?*

Beschäftigen Sie in Ihrer Praxis weitere Personen?*

Ja

Nein

Welche weitere Personen arbeiten in Ihrer Praxis?

Personen mit Erlaubnis nach dem HeilprG eingeschränkt auf dem Gebiet der Psychotherapie

Personen mit Erlaubnis Physiotherapie

Personen mit Erlaubnis Podologie

Personen mit Erlaubnis Ergotherapie

Personen mit Erlaubnis Logopädie

Sonstige Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die Sie durch folgende Tätigkeit unterstützen

Masernschutz (freiwillige Angabe)

Zwei Masernimpfungen

Immunität

Med. Kontraindikation

Sollte sich Ihr Tätigkeitsfeld, Ihr Name oder Ihre Anschrift ändern oder (auch nur vorübergehend) Sie nicht mehr als Heilpraktikerin bzw. Heilpraktiker tätig sein, teilen Sie die Änderung bitte zeitnah mit.

Einwilligungen

Ich möchte eine Kopie des Antrags als Download zur Verfügung gestellt bekommen.

Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben.*